The Edge of Swamp:
Traumatic Play Process of a Domestic Violence and Physically Disable Child
翁宇津 Yu-chin, Weng
(發表於 2019 年 5 月 2019中國精神分析國際會議@上海 )
摘要：
本篇描述一位身體病弱病童的遊戲治療歷程，在兩年的工作期間前期所呈現出的變化。治療起始階段家庭動力、學校系統、個人適應如食物鏈的末端深陷泥淖，內在心智的攻擊與破壞，遊戲中暴力的入侵、急需保護的狀態來回，掙扎的建立架構。治療中期象徵逐漸浮現，跟隨案主的冒險與醫療遊戲，共同在心智世界中拓荒，消化身體病痛的失落。呼應創傷遊戲與邊界的思考，期待從爛泥掙脫，回應治療關係所呈現強而有力的潛意識。深入體驗案主在物競天擇的現實中掙扎，面對嚴峻的環境、先天的殘缺，撐起勇氣帶著脆弱的部分進入青春期。
關鍵字：家暴、創傷、病童、遊戲治療。
介紹
家庭暴力在兒童身上留下怵目驚心的傷痕，也在心理劃下看不見的傷口。案主F是11歲女性，外貌中性，衣著不合身且舊，因肢體協調不佳與過度管教，身上有多處新舊傷口。創傷經驗伴隨先天發育限制，攻擊與破壞行為在學校掀起一番風波。過去曾有自傷與虐待動物的狀況，小四升小五校內助理、導師、特教師更動，使得案主行為混亂且脫序，故轉出。評估受虐創傷(Armsworth&Holaday, 1993; 梁培勇，2009)及環境變動，治療目標為陪伴案主並提供關懷，進行以人格發展的心理動力學理論為基礎(Marvasti, 2001)創傷遊戲治療(posttraumatic play therapy)，協助生心理發展。
治療歷程
起始階段家庭、學校、個人食物鏈的末端掙扎深陷泥淖一般的生活，暴力的入侵、急需保護的狀態來回，表現出困難建立結構與關係，遊戲療育的力量是潛意識的入口，自由遊戲中豐富的資料來源(Schaefer &Drewes, 2018)，反映在治療中，呈現「亂七八糟」的狀態。
1. 亂七八糟的開始
前二十次左右的晤談，校內重新評估個案的罕病與通報過度管教，系統與個案狀況捉摸不定。遊戲歷程來回的測試與攻擊，轟炸遊戲室的破壞行為，以及關係的困惑，毀滅的意圖讓人難以招架(overwhelm)。個案玩出「裝死」、「裝可愛」的象徵遊戲(symbolic play)，在空間中建築城堡，堡壘中的動物們分成肉食與草食性，並在保護色中列隊。
受傷的青蛙遊戲。F說:「我要幫牠化妝，畫的美美的」。我說:「喔，這樣美美的就搞不清楚身上是傷口還是化妝」。……展示出動物，我說:「像博物館的標本一樣，遠遠看很像真的，但已經死掉了。」
動物的保護色遊戲片段。他把青蛙放到軟墊上，說：「這樣有保護色」，接著依序把動物依照不同顏色放到格子中，很仔細對照顏色分類，我說：「這樣他們就不受傷因為沒人會發現他們在那裏。」
學者(Garland, 2007)認為創傷是心理皮膚的意外傷害，失去外在世界的掌握及對客體保護功能的信心，帶來的刺激與早年毀滅與殘酷的幻想以某種形式連結在一起。
個案投射潛意識的衝動與混亂，在界線的操作中評估自己的控制力道，在功能、象徵、規則上，測試對治療的把握程度。告示牌「內有惡犬」：F翻出白紙和蠟筆寫下告示「內有惡犬」，我說：「這是一個警告，要告訴別人這裡是你的地盤」……他用三個ok蹦黏貼在門口，篤定的把門關上並上鎖，並確定所有的窗戶都鎖上。
個案和我正在內在混亂的碎片中嘗試整頓出一個思考的空間，壞的部分傷害攻擊客體，然而也代表是恢復整齊的能力。用力重複的製作告示，顯示F逐漸理解治療的「用途」，嘗試區分治療與外在的物理空間，內在也正在瘋狂原始的處女地中插旗，設立結界。
2. 無聲的警告：
假期後，布置監聽耳機、配置兇殘動物在櫃子，並門窗邊張貼告示。宣告屬於自己的空間，逐漸發現創傷遺留的線索。
在共用的教室中，案主在門口貼上新的告示「內有詛咒(ㄓㄡˋ注音，因為不會寫國字)」、字的後面補上「壞的」……在講桌桌上寫「不准進來」，我說：「妳在對其他課的小朋友發出警告」。
有時當貼完告示與安置監視後，案主會帶著玩具出教室玩，在框架的邊緣來回進出，代表裡面不夠乘載，當內在連結失敗真正掉下去時震驚。連續每次遊戲近乎強迫性的鋪設布局，不舒服的反移情讓我思考痛楚引發狂躁的防衛(Rustin & Rustin, 2017)，在框架中個案的能力從瘋狂到創意，Winnicott認為創傷後強迫性的遊戲是行動化(acting out)的一部分，正常遊戲的潛能被困住，等待在遊戲的互動中被釋放出來(Dyregrov, et al. 2010)。了解案主內在真正的聲音：她想要知道來這裡要做麼？如何使用治療？並且嚴肅、正式的擁有明確的治療時間架構。
跑進跑出的在教室內外活動，也象徵個案正在實驗獨立與依賴的狀態，考驗治療關係。但同時我也非常困擾，要將案主「框」在教室中，又要傳遞讓她理解並涵容非拋棄現實，而為了與治療。
F將教室創造成「魚室」，教室中用粉筆寫上不同區域的用途，有課桌、餵食區……抽屜裡有一隻小魚，我們一起小心翼翼的聽跟看著，好像很小很小，不知道裡面的狀況，有沒有飼料……突然小魚被青蛙吃掉，小魚生氣抗議，在青蛙肚子裡……最後案主讓青蛙被殺死，要我幫忙確認死透了。
從上面的片段青蛙區、魚室，象徵擁有屬於內在規律的空間，似乎有著脆弱的新生命在其中，但尚未現身就被殺死了，死掉的小魚也像是家暴經驗一樣，莫名的被腰斬在肚子裡抗議，青蛙如同施虐者需要懲罰。
3. 冒險的謎團：
透過青蛙遊戲小世界，成為窺探案主內在世界的眼睛，逐步看見創傷核心。在「救援小隊」遊戲中，他在空間的內外進行探險任務，F忙碌的在和外面的釣魚任務同步，我則記錄了整片黑板的冒險對話。「卡卡任務」，我們在教室中搜尋工具與遺留的線索，發現路人、壞人、爆炸的痕跡……一起推理發現案發現場……就是受害者蛙蛙。
個案與治療師間持續的在幻想與現實的邊界工作，再造(re-creation)的過程從界線的拉扯力道，呼應客體關係中母嬰的分離經驗(Miller et al., 2002)，思考案主內在的「有能/無能」對應。對案主而言，界線力道強的無能為力與糾結在這當中反映出現實的挑戰，也就是治療師架構一再地被突破、如同家庭與學校中她不斷破壞規範與攻擊，一方面面對自己的全能感，好像無所不能，仿佛透露著「沒人能照顧我、你們無能」，操控與全能自大(omnipotent)的行為用來抵擋無助感和依賴感的防衛機轉，意味調適能力的瓦解(Emanuel & Bradley, 2017)。
另一方面生命的殘酷，使身體限制成為力量，需要被協助導尿的自己是「無能」的，意識到自己的有限，而潛意識中身體惡性的權威羞辱，在遊戲中呈現出內在的碎片，既是受害者、脆弱的小魚，又是可以張貼恫嚇告示、決定魚室空間、懲罰蛙蛙死掉的全能者。
治療師成為修補的中介者，消化這些無以具名感受，也藉由遊戲的歷程親身體驗糾結、恐怖、脅迫的壓迫感。危機中兒童的無助與害破透過重演危機經歷，將先前經驗的無力感轉成主動與能力，在虛擬世界中不再是受害者而是傷痛的駕馭者(Webb, 1998)。遊戲中案主從蝌蚪玩到青蛙，演進也呼應了錯置的發展歷程，在子宮內尚未被安放便出生了，因胎位不正所影響的先天殘缺，出生後沒有妥善的在家庭的「魚缸」中被育苗、呵護，立刻被放到學校這個大「生態池」中。缺少孕育涵容的子宮經驗，受創的內在需要從珍貴的「蛋」開始，才能長出自己的樣貌，需要從頭經歷這個漫長的歷程。
4. 手術與轉化：
發現了「謎團」後，遊戲進入無止境的醫病輪迴，如同父母發現這個孩子先天的疾病歷程，透過醫療解開病因的謎，一連串冰冷的檢驗、侵入性的醫療器具，理性取代了情感。兒時至今的醫病處遇重新上演，儀式性的檢查也透露了需要掌控內在的巨大焦慮。
遊戲中一同檢視蛙蛙好了嗎?我們扮演護理與鑑識人員開始一連串的檢查。進行呼吸道系列檢驗……慎重的準備儀式……製作肺泡、進行肺與支氣管檢測。肚子超音波檢查醫療遊戲：發現肚子裡的寄生蟲、細菌、病毒。……F不放心想要確認細菌是益生菌還是病毒，外找檢驗師與醫生。…最後給維他命。呼吸道檢查：……兩度肺部器官移植，打電話給醫生，跟醫生說有肺了，要做呼吸道檢測，適應新的肺。
這些入侵體內的檢驗要小心，就像F在執行療程中的態度一樣，屏息而肅穆。而醫療的儀器可控制，但生病是超出醫療的失控狀態，無法治癒、遙遙無期的謎團，逐漸明朗的扣回案主核心的限制，同時也帶著一分憂愁。
每次小心翼翼地收拾，象徵相信裡面有東西值得被包起來，有好的連結。有時個案會在焦慮中思考該如何處理「不好」。Gil &Terr (2011)認為創傷後遊戲(posttraumatic play)與重現(reenactment)行為，是自然的治療機轉，掌控(mastery)創傷焦慮，用多元方式見證與創造一個敘說(narrative)。對於帶有先天疾患的「病童」而言，思考「身體」發生什麼事，切身又難以言喻。特殊生會需要特殊的支持，藉由了解孩子的觀點和個性，並詳細認知其失能障礙問題，可以較清楚要如何協助並發揮潛能(Bergese& Waddell, 2012)。
對案主而言，有「醫生」幫忙比較有信心，治療師就扮演著醫生，而「找到」醫生代表分開時說不出的痛苦，想去除焦慮感並解決問題，痛苦的道別，也暗示著若是另外有醫生就不需要依賴治療師。而呼吸道的恢復讓病人從窒息到有呼吸，治療師也在過程中誠實的傳遞治療歷程沒有那麼快，而治療歷程尚未結束，只能繼續檢查，一同面對遺憾與哀傷。帶著脆弱與進化的渴望，撐起勇氣，進入另一個階段。
結語
案主治療初期的混亂中呈現出的複雜的野生情境，生態叢林仿佛沒有邊界的泥漿池，威脅與風暴，讓界線更顯得雜亂無章，食物鏈、受傷、保護色、醫療遊戲等這些創傷後遊戲呈現出長期受暴的重複記憶與重演(Malchiodi, 2012)。在治療中使用開放且非指導的遊戲治療應請創傷遊戲出現，並意識到存在後，便開始自我治療(self-heal)的歷程(Gil &Terr, 2011)。所以當治療成為巨大混亂中的一小處喘息空間，案主在邊界上遊戲、來回，對關係的安全性存疑，同時也釋出內在受創的碎片，投射無法口語化的敘說。
在反覆的解謎遊戲中，一點一點的拼湊出受傷與脆弱的內在，「死與重生」的象徵性體驗，如同個人內在的成年禮一般形成自我(河合隼雄，2016)，逐步修通內在。透過這個案主的治療歷程思考並消化創傷投射攻擊與混亂，理解身體病痛的失落。
參考文獻
河合隼雄，林暉鈞譯(2016)。青春的夢與遊戲。台北：心靈工坊。
梁培勇、張如穎、薛惠琪、陳韻如、吳文娟、鄭欣宜、許美雲、劉美蓉著。(2009)兒童偏差行為：第二版。台北：心理。
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Bergese& Waddell, 楊維玉譯，林怡青審閱(2012)。10-14歲青少年，你在想什麼?台北：心靈工坊。
Dyregrov, A.,& Yule, W. (2010)A Review of PTSD in Children. Child and Adolescent Mental Health, 11(4), 176-184.
Emanuel & Bradley編,王映淳等譯(2017)。了解孩子的內心世界：父母與嬰幼兒的心理治療實錄。台北：心靈工坊與雅緻文化。
(Garland, 2007)
Gil &Terr(2011) Working with Children to Heal Interpesonal Trauma :The Power of Play.Guilford Publications.
Klein, 呂熙宗、劉慧卿譯。(2005)嫉羨與感恩。台北：心靈工坊。
L. Miller, M. Rustin & M. Rustin, J. Shuttleworth,樊雪梅譯，林玉華主編(2002)。嬰兒觀察。台北：五南。
Malchiodi, C. A. (2012)。創造性治療：創傷兒童的實務工作手冊。學富文化。
M. Rustin &M. Rustin, 連芯、魏宏晉譯，王浩威、洪素珍審閱，彭玲嫻校訂(2017)。閱讀克萊恩：領略克萊恩原著精華。台北：心靈工坊。
Schaefer &Drewes, 羅訓哲譯，梁培勇校閱(2018)。遊戲的療癒力量：20個核心的改變機制。台北：心理。
Webb, N. B.(1998)。遊戲治療與危機處理。台北：心理。
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